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调查报告显示,经查,坠落的户外招牌为附7号至附10号商铺的门头招牌,2004年刘泽民购买房屋时,坠落招牌位置商铺由昆明方华蔬菜连锁有限公司承租经营至2005年(未安装钢架设置门头招牌),2005年7月,昆明三九济民医药连锁有限公司承租商铺经营,并制作安装金属钢架设置了门头招牌,2012年8月合同到期后退租,设置的门头招牌按合同约定归刘泽民所有并继续沿用。之后,涉事商铺经多次流转,户外招牌设施被后续承租商户在原钢架基础上多次改装并加大,2017年11月,刘泽民统一改造了该户外招牌,统一风格、造型、色调和外挑尺寸,招牌外挑尺寸再次加大至2.25m。后续涉事商铺又经20多次转手经营,户外招牌也相应更改变动直到事发时。其中2023年3月,滇吖吖鲜牛肉冒菜店西侧相邻的水城羊肉米线店(附11号)装修时,拆除原有的金属钢架全部重新制作门头招牌;2023年5月,华莱士餐饮店东侧相邻的慧毅餐厅(附6号)装修时,见金属钢架锈蚀严重,感觉不安全就拆除原有的金属钢架全部重新制作门头招牌。
具体为:经对户外招牌结构复核,招牌总长26.25m,高2.1m,外挑长2.25m,主要受力构件由L型角钢和矩形方钢组成,钢架结构布置不规则统一,钢架存在新旧构架共存情况,为焊接加长,最初外挑约为1.03m,后经方钢点焊连结加长至2.25m,其外挑尺寸不合理,外加作用于招牌的钢架、石膏板、木饰面板、防水材料、彩钢瓦、广告板材等组件自重,以及铁灶台(包含铁基座)、铁锅、金属框及竹制筲箕、排水管等杂物自重,增加的荷载超出原支座的承载能力(经过磅称重共计7130千克,其中毛铁净重1350千克,其余杂物总重5780千克),在风荷载及落水振动长期作用下,导致第二锚固点(正渝面馆店)和第五锚固点(滇吖吖鲜牛肉冒菜店)矩形支座上排螺栓锚固松动,钻孔与螺杆间隙扩大,膨胀螺栓锚固套筒与空气接触锈蚀,锚固强度降低,最终抗拔能力丧失直至拔出;年久失修,经检测机构对钢架整理,坠落户外招牌钢构构件均有不同程度的锈蚀,被拔出的膨胀螺栓锈蚀严重,其中最外侧方钢锈蚀最为严重,部分构件已腐蚀,防锈涂层基本失效;此外,钢架安装施工不规范。
调查报告中披露,事故涉及有关单位(部门)专项整治敷衍了事,多次错过了排查发现问题、消除隐患的时机,督促指导长期严重缺位。联盟街道城管中队巡查检查“走过场”,长期发现不了户外招牌设施的安全隐患,2024年1月至6月28日期间,共排查户外店牌12053 块,清理排查存在安全隐患的户外店牌“零”块;盘龙区综合行政执法局在户外广告设施安全隐患排查整治工作中,只发文提要求,不见诸行动,安全风险意识薄弱,仅对基层巡查检查情况做统计,存在严重形式主义与官僚主义,对基层工作落实中存在的问题视而不见,督促指导基层工作长期严重缺位;截至事发前,昆明市城市管理局未排查出重大隐患,行政处罚数据为“零”,排查出重大风险5项均不涉及户外广告设施、户外招牌,落实行业安全监管不到位。未及时发现纠正户外招牌设施“零”整治行为,专项整治工作不认真负责。
“户外广告设施安全涉及多个环节、多个部门单位,多个管理责任人麦迪逊之桥,有一个关口把住就能够切断事故链。”前述调查报告称,在这起事故中,房东、店主、监管人员和单位层层失守、监管失控,有的搞形式、走过场,敷衍了事,导致历次整治虎头蛇尾、不了了之,不愿再进一步麦迪逊之桥,达“最后一米”,人为造成监管盲区,贻误风险处置时机。
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