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王思懿 三级

在医保覆盖范围超过全民的95%，定点医疗机构和定点零售药店不断扩张的前提下，尤其是异地就医人数屡创新高的发展趋势下，医疗费用结算的实时性和额度不断提高，这对医疗监管提出了一定挑战。虽然医保监管不断升级，但医疗欺诈等骗保行为仍层出不穷。从此次通报的情况来看，消耗的医保资金主要是检查和治疗。这一现象背后很重要的原因是医疗机构大幅扩张推升了诱导需求。

尽管全国医疗机构床位数的增长率已逐步下降，但床位数已从2011年的371万张上升到2023年的800万张，其中，800床以上的公立大医院床位数增速尤为明显。随着床位数的增长，在供方诱导需求的效应下，大医院进一步吸收病人以满足自身扩张。在满足服务需求、持续扩张、诱导需求的循环中，大医院保证了自身获得持续发展的动能。

随着集采和国家医保谈判的推进，药品开支控制得到加强，医院日益依靠卫生材料和服务来弥补药品收入缺口，其中以耗材和检查为主要的扩大收入的手段。由此带来了两个趋势：第一是小病大治，比如门诊不覆盖的项目改为住院检查然后治疗，会大幅度推升医疗费用；第二，医院为了增加检查收入，在提升自身实力而加剧装备竞赛，推高负债的同时，必须保证设备的使用率，由此导致了过度诊疗和超标准收费等违规问题。

面对医疗机构违规问题，医保监管必然会进一步强化王思懿 三级，未来对定点医疗机构和医师等的奖惩体系将逐步建立。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度，根据信用评价等级分级分类监督管理，将日常监督检查结果、行政处罚结果等纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统，按照国家有关规定实施惩戒。

随着按病组(DRG)和病种分值(DIP)付费在全国的全面铺开王思懿 三级，未来对检查的强监管将加强，可能会逐步发展出一套基于标准化临床路径的监管工具。随着临床路径的建立，治疗流程的标准化和打包支付对医院检查和治疗的滥用形成压力。比如，针对一台心脏手术，根据病历，细化临床治疗方案到所需检查、手术用药耗材、整个治疗中开的处方等，配合支付方的数据分析，一旦出现不符合心脏手术临床路径的异常，比如大量用某类药物，重复某类检查等，则提示可能存在滥用，便于对服务行为约束。